获得性肝性脑病的病因与发病机制尚不完全清楚，研究认为与源于肝病基础的自发性门-体分流有关。发生于多种慢性肝病，其中较多见于酒精中毒性肝硬化、亚急性和慢性肝炎及门腔静脉分流术后。及时识别引起肝性脑病的发病原因对于疾病诊断和提供管理策略至关重要。

医院消化内一科近期收治了一名反复发生肝性脑病（HE）的酒精性肝硬化患者，该患者近2年反复发生肝性脑病多次住院治疗，均诊断“肝硬化伴肝性脑病”，经脱氨、酸化肠道等治疗后症状可迅速缓解。住院后完善检查经肝功能分级评分后发现，患者虽有肝硬化病史，但在肝功能尚可的情况下反复发生肝性脑病，不能将病因完全归咎于肝硬化自身，可能存在其它“始作真凶”！面对疾病的发生“知其然更要知其必然”，进一步分析病情，患者既往3年前曾有食管静脉曲张破裂出血的病史，完善上腹部增强CT及血管三维重建后发现，该患者系门静脉主干与下腔静脉直接形成了自发性门-体分流通道（SPSS），是一例临床报道中较少见的肝内型门体分流。SPSS可以是先天存在也可以是后天形成，最常见的类型为脾肾分流（SRS）和脐静脉再通，发生率为14%-21%，其他少见的类型还包括肝内型门体分流，可分为4型，包括1型：门静脉右支与下腔静脉的通路；2型：某一肝段中门静脉与肝静脉之间多个交通；3型：门静脉分支与肝静脉分支间的分流；4型：肝两叶间存在的门静脉与肝静脉分支形成的多个交通。本例患者为门静脉主干直接与下腔静脉交通(见图a-d)，可能为肝内型门静脉分流的新类型。经调阅患者既往影像学检查资料后我们发现患者发生食管曲张静脉破裂出血后，肝内形成了SPSS。

明确病因后，科内立即进行性了疑难病例讨论，如何让该患者免除反复出现的“脑病之苦”，国内外指南未有明确的治疗策略。有文献报道认为可以进行血管造影栓塞SPSS，但可能增加其它门脉高压并发症发生的风险；也有文献报道行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），同时栓塞SPSS可能是行之有效的手段。结合患者情况，学科讨论后认为该患者目前体内存在“天然的TIPS分流降压通道”，是患者未再次发生食管静脉曲张破裂出血的主要原因，如果栓塞SPSS可能加重门脉高压导致再次出现食管静脉曲张破裂出血。如何让患者达到制约与平衡，才是最适合的治疗策略。古人云：“天之道，损有余而补不足；人之道则不然，损不足以奉有余”。消化内一科的学科带头人姚欣2015年曾与其恩师国内著名消化介入学专家西部战区总医院秦建平教授在国际期刊发表文章认为TIPS术后患者会经历血流动力学再平衡，如患者能逐渐适应分流引起的内环境变化，就能减少肝性脑病的发生率！既然该患者体内已存在“天然的TIPS分流通道”，我们就按TIPS术后肝性脑病的防治策略，利用药物辅助治疗从时间的维度让患者重新逐渐去适应自己的内环境，从平衡-不平衡-再平衡。2021年北美TIPS指南推荐：TIPS术后首次发作的显性HE使用乳果糖治疗，若HE再次发作，应加入利福昔明。患者采用我科提供的包括药物、膳食等治疗及管理策略后，出院后已有较长时间未再出现肝性脑病，后续科室将继续定期对患者密切随访观察，同时该特殊个案已向国际期刊投稿，期待对类似患者的诊治提供参考依据。

重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院消化内一科是渝东北地区目前仅有的少数集临床、内镜、介入为一体的综合消化（肝病）诊疗中心，目前具有国家级内镜介入医学专业委员会专家组委员1人，省级介入医学专业委员会常务委员1人、市级消化专业委员会委员4人，学科秉承“感”于挑战、“肝愈”奉献的理念，希望用最前沿的技术和理念为渝东北广大人民群众的身体健康保驾护航！